El dolor de espalda es una de las razones más comunes por las que las personas acuden al médico y ya son cerca de 577 millones de personas en el mundo que lo sufren. Teniendo en cuenta que la población mundial crece y crece, estas cifras muy probablemente aumentarán en los próximos diez años.

La espalda se divide en 3 zonas principales, la zona cervical, con 7 vértebras; la zona dorsal o torácica, que tiene 12 vértebras; y la zona lumbar, con 5 vértebras. La región lumbar suele ser la más afectada y es lo que conocemos como lumbalgia, un “dolor en la parte posterior del cuerpo desde el margen inferior de la costilla duodécima hasta los pliegues del glúteo inferior con o sin dolor referido en una o ambas extremidades inferiores que dura al menos un día”. Actualmente, ocho de cada 10 personas lo sufren o lo van a sufrir en algún momento de su vida.

El dolor lumbar es una de las primeras causas de pérdida de trabajo y ausentismo. Los pacientes que padecen dolor lumbar de manera crónica solo representan del 2 al 7% de todos los pacientes con este tipo de dolor, pero son responsables del 75 al 85% del ausentismo total de los trabajadores y del 80% de los costos del dolor lumbar. El pronóstico funcional es malo: se ha estimado que la proporción de pacientes que regresan al trabajo es solo del 50% después de 6 meses, y casi nula después de 2 años.

Debido a que los tratamientos convencionales no han logrado reducir el impacto del dolor lumbar, se han desarrollado nuevos programas terapéuticos basados ​​en la rehabilitación y readaptación del paciente. Los programas de restauración funcional (PRF) se centran en la rehabilitación profesional, social, funcional y psicológica.

Los conceptos clave de estos programas se basan en la participación activa del paciente y la aceptación del dolor por parte de éste. Estos programas son multidisciplinarios e involucran a médicos, fisioterapeutas, readaptadores físico-deportivos, nutricionistas y psicólogos. Uno de los componentes principales es el entrenamiento físico combinado con asesoramiento psicológico, así como terapia cognitiva y conductual, junto a sesiones educativas.

Estudios recientes confirman la eficacia a largo plazo de estos programas en términos de reincorporación al trabajo, mejora de la actividad física, parámetros psicológicos y calidad de vida relacionada con la salud. La práctica deportiva también es un nuevo e interesante factor pronóstico. Se ha demostrado que los pacientes que siguen practicando deporte independientemente de su problema de dolor lumbar, tienen hasta seis posibilidades más de volver al trabajo.

En Mallorca Sport Medicine hace más de 6 años que tratamos a las personas con dolor de espalda, tanto deportistas como sedentarias, de manera funcional y multidisciplinar.

El primer objetivo es encontrar el origen detonante del dolor, valorar aquellos factores modificables que se pueden mejorar, y generar un plan de trabajo personalizado centrado en la recuperación funcional de la persona. En los casos necesarios, se aplican tratamientos convencionales como la prescripción de analgésicos y técnicas mínimamente invasivas como infiltraciones epidurales, miofasciales y/o radiofrecuencias facetarias, pero siempre teniendo en cuenta que son un STOP o una pausa del síntoma del dolor y no una solución de la causa.

La Dra. Patricia Puiggròs, especialista en terapia del dolor crónico y en medicina de la educación física y del deporte, es la coordinadora de la unidad Mallorca Sport Medicine del Hospital Sant Joan de Déu de Palma. Su propuesta, junto a su equipo, va enfocada a mejorar el dolor de espalda desde un punto de vista funcional y duradero en el tiempo. Este proceso, implica una mayor implicación por parte del paciente y un tiempo mínimo necesario para generar estos cambios a nivel biomecánicos, funcionales, psicológicos y, en conclusión, educativos.

La Dra. Puiggròs hace más de 12 años que se dedica a visitar pacientes con dolor crónico y la patología más frecuente en la consulta es el dolor de espalda, del que ha escrito un libro: ‘Pausa tu dolor de espalda’. En él, describe paso a paso conceptos de anatomía, de fisiología básica, y explica cómo gestionar y entender el dolor. Y es de esta manera como trabaja el equipo de Mallorca Sport Medicine a diario. Abordando cada caso de forma individual, adaptando el plan de trabajo a las rutinas de cada persona, pero siempre con el foco de mejora a medio y largo plazo, ya que las soluciones inmediatas en el dolor de espalda no son perennes, sino que tienden a recidivar. De aquí que una de las características del dolor de espalda sea su alta tasa de recurrencia.

Durante el ejercicio intenso es necesaria una gran velocidad de secreción de sudor para limitar la elevación de temperatura corporal que, de otra forma, se podría producir. Si el ejercicio es prolongado, el incremento de la temperatura corporal provoca una progresiva deshidratación y pérdida de electrolitos.

Algunas personas pueden perder de 2 a 3 L/h de sudor durante la actividad extenuante en ambiente cálido. Incluso con una temperatura ambiental baja, alrededor de 10ºC, las pérdidas de sudor puedes ascender a 1L/H.

Debido a que la composición electrolítica del sudor es hipotónica con el plasma, la prioridad durante el ejercicio es la reposición de agua en lugar de los electrolitos.

La fatiga al final de una prueba prolongada puede deberse tanto a los efectos de la deshidratación como al vaciamiento de los sustratos. El rendimiento se deteriora cuando la persona se deshidrata tan aparentemente con un 2% del peso corporal, llegando a disminuir la capacidad de trabajo en un 30% cuando la deshidratación llega al 5% del peso corporal. Aún así, algunas evidencias indican que niveles más bajos de deshidratación también pueden deteriorar el rendimiento del ejercicio intermitente de relativa corta duración.

La deshidratación durante la actividad física en calor provoca mayor deterioro del rendimiento que una deshidratación similar en condiciones de frío. Es se debe, en parte, a un mayor estrés vascular y termorregulador asociado a la exposición al calor. Aunque se necesitan más investigaciones para comprender mejor los efectos de la deshidratación de bajo nivel sobre el rendimiento físico, podemos generalizar que, cuando este está en juego, es mejor estar bien hidratado que deshidratado.

La ingesta oral de fluidos durante el ejercicio ayuda a restablecer el volumen plasmático a sus niveles preejercicio y previene los efectos adversos de la deshidratación sobre la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación. La deshidratación también pone al sujeto en serio riesgo de salud, ya que incrementa el riesgo de calambres, fatiga por calor y de golpe de calor que puede poner en peligro la vida.

Confiar en sentir sed como señal para beber no es correcto debido a que un grado de deshidratación considerable (suficiente para deteriorar el rendimiento atlético) puede establecerse antes de que sea evidente el deseo de ingesta de fluidos. Idealmente, los deportistas deben consumir la cantidad adecuada de líquido durante su actividad, de tal forma que el peso corporal permanezca constante antes y después del ejercicio.

La composición de las bebidas que se toman durante el ejercicio debe ajustarse a las circunstancias individuales. Cuando la rehidratación es la prioridad principal, la solución debe contener algo de carbohidratos, como glucosa (20-60 g/L) y sodio (20-60 mmol/L), sin exceder la isotonicidad (290 mmol/L)

La rehidratación óptima tras el ejercicio solo puede conseguirse si se repone la pérdida de sodio por sudor junto con el agua. El volumen plasmático se restablece más rápido y completamente en el período posterior al ejercicio si algo de cloruro sodio se añade al agua consumida (sal o pastillas de sales minerales). Para asegurar la rehidratación completa al final de las 6 horas de recuperación postejericicio, se debe consumir un volumen equivalente de, al menos, una vez y media las pérdidas de sudor. (1kg de peso perdido = 1,5 L de agua)

El movimiento planificado es esencial para nuestra vida diaria y, a menudo, requiere una ejecución retrasada. Cuando éramos niños, estábamos en cuclillas y listos, pero esperábamos el grito de «¡VAMOS!» antes de correr desde la línea de salida. Como adultos, esperamos hasta que el semáforo cambie a verde antes de girar. En ambas situaciones, el cerebro ha planificado nuestros movimientos precisos pero suprime su ejecución hasta una señal específica (por ejemplo, el grito de «¡VAMOS!» o la luz verde). Ahora, los científicos han descubierto la red cerebral que convierte los planes en acción en respuesta a esta señal.

El descubrimiento, publicado en la revista científica Cell, es el resultado de una colaboración de científicos del Instituto de Neurociencia Max Planck de Florida, el Campus de Investigación Janelia del HHMI, el Instituto Allen para la Ciencia del Cerebro y otros. Dirigidos por los coautores, el Dr. Hidehiko Inagaki y el Dr. Susu Chen, y el autor principal, el Dr. Karel Svoboda, los científicos se propusieron comprender cómo las señales en nuestro entorno pueden desencadenar un movimiento planificado.

«El cerebro es como una orquesta», dijo el Dr. Inagaki. «En una sinfonía, los instrumentos tocan diversas melodías con diferentes tempos y timbres. El conjunto de estos sonidos da forma a una frase musical. De manera similar, las neuronas en el cerebro están activas con diversos patrones y tiempos. El conjunto de actividades neuronales media aspectos específicos de nuestro comportamiento. .»

Por ejemplo, la corteza motora es un área del cerebro que controla el movimiento. Los patrones de actividad en la corteza motora son dramáticamente diferentes entre las fases de planificación y ejecución del movimiento. La transición entre estos patrones es fundamental para desencadenar el movimiento. Sin embargo, se desconocían las áreas del cerebro que controlaban esta transición. «Debe haber áreas del cerebro que actúen como conductor», describió el Dr. Inagaki. «Estas áreas monitorean las señales ambientales y orquestan las actividades neuronales de un patrón a otro. El conductor se asegura de que los planes se conviertan en acción en el momento adecuado».

Para identificar el circuito neuronal que sirve como conductor para iniciar el movimiento planificado, el equipo registró simultáneamente la actividad de cientos de neuronas mientras un ratón realizaba una tarea de movimiento desencadenada por una señal. En esta tarea, los ratones fueron entrenados para lamer hacia la derecha si se tocaban los bigotes o hacia la izquierda si no se tocaban los bigotes. Si los animales lamían en la dirección correcta, recibían una recompensa. Sin embargo, había una trampa. Los animales tenían que retrasar su movimiento hasta que se reprodujera un tono, o «señal de inicio». Solo se recompensarían los movimientos correctos después de la señal de go. Por lo tanto, los ratones mantienen un plan de la dirección en la que lamerán hasta la señal de inicio y ejecutarán la lamida planificada después.

Luego, los científicos correlacionaron patrones complejos de actividad neuronal con etapas relevantes de la tarea conductual. Los investigadores encontraron que la actividad cerebral ocurre inmediatamente después de la señal de ir (GO!) y durante el cambio entre la planificación motora y la ejecución. Esta actividad cerebral surgió de un circuito de neuronas en el mesencéfalo, el tálamo y la corteza.

Para probar si este circuito actuaba como conductor, el equipo utilizó la optogenética. Este enfoque permitió a los científicos activar o desactivar este circuito usando luz. La activación de este circuito durante la fase de planificación de la tarea de comportamiento cambió la actividad cerebral del ratón de la planificación motora a la ejecución y provocó que el ratón lamiera. Por otro lado, apagar el circuito mientras se ejecutaba la señal de go suprimía el movimiento con señal. Los ratones permanecieron en una etapa de planificación motora como si no hubieran recibido la señal de ir.

Este trabajo del Dr. Inagaki y sus colegas identificó un circuito neuronal fundamental para desencadenar el movimiento en respuesta a señales ambientales. El Dr. Inagaki explica cómo sus hallazgos demuestran características generalizables del control del comportamiento. «Hemos encontrado un circuito que puede cambiar la actividad de la corteza motora de la planificación motora a la ejecución en el momento apropiado. Esto nos da una idea de cómo el cerebro orquesta la actividad neuronal para producir un comportamiento complejo. El trabajo futuro se centrará en comprender cómo funciona este circuito. y otros reorganizan la actividad neuronal en muchas regiones del cerebro».

Además de estos avances fundamentales en la comprensión de cómo funciona el cerebro, este trabajo tiene importantes implicaciones clínicas. En los trastornos motores, como la enfermedad de Parkinson, los pacientes experimentan dificultad en el movimiento autoiniciado, incluida la dificultad para caminar. Sin embargo, agregar señales ambientales para desencadenar movimientos, como líneas en el piso o tonos auditivos, puede mejorar drásticamente la movilidad de un paciente. Este fenómeno, conocido como cinesia paradójica, sugiere que se reclutan diferentes mecanismos en el cerebro para el movimiento autoiniciado y el movimiento desencadenado por señales. El descubrimiento de las redes cerebrales involucradas en los movimientos desencadenados por señales, que están relativamente intactos en la enfermedad de Parkinson, puede ayudar a optimizar el tratamiento.

Bibliografía:

1. Hidehiko K. Inagaki, Susu Chen, Margreet C. Ridder, Pankaj Sah, Nuo Li, Zidan Yang, Hana Hasanbegovic, Zhenyu Gao, Charles R. Gerfen, Karel Svoboda. A midbrain-thalamus-cortex circuit reorganizes cortical dynamics to initiate movement. Cell, 2022; DOI: 10.1016/j.cell.2022.02.006

El Colegio Estadounidense de Cardiología ha emitido una vía de decisión de consenso de expertos para la evaluación y el manejo de adultos con consecuencias cardiovasculares clave de COVID-19. El documento analiza la miocarditis y otros tipos de afectación miocárdica, los enfoques centrados en el paciente para la COVID prolongada y la orientación sobre la reanudación del ejercicio después de la COVID-19. La guía clínica se publicó el 16 de Marzo de 2022 en el Journal of the American College of Cardiology.

«Los mejores medios para diagnosticar y tratar la miocarditis y la COVID prolongada después de la infección por SARS-CoV-2 continúan evolucionando», dijo Ty Gluckman, MD, MHA, copresidente de la vía de decisión por consenso de expertos. «Este documento intenta proporcionar recomendaciones clave sobre cómo evaluar y manejar a los adultos con estas condiciones, incluida la orientación para un regreso seguro al juego para atletas competitivos y no competitivos».

Miocarditis

La miocarditis, o inflamación del corazón, es una afección definida por la presencia de síntomas cardíacos (dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones), troponina cardíaca elevada (biomarcador de lesión cardíaca) y electrocardiografía (ECG) anormal, imágenes cardíacas ( ecocardiograma, resonancia magnética cardíaca) y/o hallazgos de biopsia cardíaca.

Aunque es poco común, la miocarditis con COVID-19 se observa con mayor frecuencia en hombres. Debido a que la miocarditis se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas, se debe implementar un plan de manejo proactivo para cuidar a estas personas. Para los pacientes con formas leves o moderadas de miocarditis, se recomienda la hospitalización para monitorear de cerca el empeoramiento de los síntomas, mientras se someten a pruebas de seguimiento y tratamiento. Idealmente, los pacientes con miocarditis grave deben ser hospitalizados en centros con experiencia en insuficiencia cardíaca avanzada, soporte circulatorio mecánico y otras terapias avanzadas.

La miocarditis después de la vacunación con ARNm de COVID-19 también es rara. A partir del 22 de mayo de 2021, el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas de EE. UU. observó tasas de 40,6 casos por millón después de la segunda dosis de vacuna entre hombres de 12 a 29 años y 2,4 casos por millón entre hombres mayores de 30 años. Las tasas correspondientes en mujeres fueron de 4,2 y 1 caso por millón, respectivamente. Aunque la mayoría de los casos de miocarditis después de la vacunación con ARNm de COVID-19 son leves, debe diagnosticarse y tratarse de manera similar a la miocarditis después de la infección por COVID-19. Las vacunas de ARNm de COVID-19 actualmente aprobadas son altamente efectivas y la relación beneficio-riesgo es muy favorable en todos los grupos demográficos evaluados hasta el momento.

COVID largo

Las secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC), comúnmente conocida como COVID prolongado, es una condición reportada por hasta el 10-30% de las personas infectadas. Se define por una constelación de problemas de salud nuevos, recurrentes o persistentes que experimentan las personas cuatro o más semanas después de la infección por COVID-19. Si bien las personas con esta afección pueden experimentar una amplia gama de síntomas, la taquicardia, la intolerancia al ejercicio, el dolor de pecho y la dificultad para respirar representan algunos de los síntomas que llaman más la atención sobre el sistema cardiovascular.

El comité de redacción ha propuesto dos términos para comprender mejor las posibles etiologías de las personas con síntomas cardiovasculares:

• PASC-CVD, o PASC-Cardiovascular Disease, se refiere a un amplio grupo de afecciones cardiovasculares (incluida la miocarditis) que se manifiestan al menos cuatro semanas después de la infección por COVID-19.
• PASC-CVS, o PASC-Síndrome Cardiovascular, incluye una amplia gama de síntomas cardiovasculares sin evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular después de las pruebas de diagnóstico estándar.

En general, los pacientes con COVID prolongado y síntomas cardiovasculares deben ser evaluados con pruebas de laboratorio, ECG, ecocardiograma, monitor de ritmo ambulatorio y/o pruebas pulmonares adicionales según la presentación clínica. Se recomienda una consulta de cardiología en caso de resultados anormales de las pruebas, con una evaluación adicional basada en la condición clínica sospechada (p. ej., miocarditis).

Debido a que múltiples factores probablemente subyacen a PASC-CVS, la evaluación y el manejo pueden estar mejor dirigidos por los síntomas cardiovasculares predominantes. Para aquellos con taquicardia e intolerancia al ejercicio, un mayor reposo en cama y/o una disminución de la actividad física pueden desencadenar un deterioro cardiovascular con un empeoramiento progresivo de los síntomas.

«Parece haber una ‘espiral descendente’ para los pacientes con COVID de larga duración. La fatiga y la disminución de la capacidad de ejercicio conducen a una disminución de la actividad y al reposo en cama, lo que a su vez conduce a un empeoramiento de los síntomas y una disminución de la calidad de vida», dijo Nicole Bhave, MD, copresidenta de la vía de decisión por consenso de expertos. «El comité de redacción recomienda una evaluación cardiopulmonar básica realizada por adelantado para determinar si se necesita más atención especializada y terapia médica formal para estos pacientes».

Para los pacientes con PASC-CVS con taquicardia e intolerancia al ejercicio, el ejercicio erguido (caminar o trotar) debe reemplazarse con ejercicio reclinado o semi-recostado (remo, natación o ciclismo) para evitar el empeoramiento de la fatiga. La intensidad y la duración del ejercicio deben ser bajas inicialmente, con aumentos graduales en la duración del ejercicio con el tiempo. La transición de regreso al ejercicio vertical se puede hacer a medida que mejoran los síntomas. Intervenciones adicionales (aumento de la ingesta de sal y líquidos, elevación de la cabeza durante el sueño, medias de soporte) y tratamientos farmacológicos (bloqueadores beta) deben considerarse caso por caso.

Volver a jugar («Return to play»)

La observación de lesiones cardíacas entre algunos pacientes hospitalizados con COVID-19, junto con la incertidumbre sobre las secuelas cardiovasculares después de una enfermedad leve, alimentó la aprensión temprana con respecto a la seguridad de los deportes competitivos para los atletas que se recuperan de la infección por COVID-19. Los datos posteriores de grandes registros han demostrado una baja prevalencia general de miocarditis clínica, sin un aumento en la tasa de eventos cardíacos adversos. En base a esto, se proporciona una guía actualizada con un marco práctico basado en evidencia para guiar la reanudación del atletismo y el entrenamiento físico intenso.

Para los atletas que se recuperan de COVID-19 con síntomas cardiopulmonares continuos (dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, mareos) o aquellos que requieren hospitalización con mayor sospecha de compromiso cardíaco, una evaluación adicional con pruebas de tríada: un ECG, medición de troponina cardíaca y un ecocardiograma — se debe realizar. Para aquellos con resultados de prueba anormales, se debe considerar una evaluación adicional con imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM cardíaca). Las personas diagnosticadas con miocarditis clínica deben abstenerse de hacer ejercicio durante tres a seis meses.

No se recomiendan las pruebas cardíacas para personas asintomáticas después de la infección por COVID-19. Las personas deben abstenerse de entrenar durante tres días para asegurarse de que no se desarrollen los síntomas. Para aquellos con síntomas no cardiopulmonares leves o moderados (fiebre, letargo, dolores musculares), el entrenamiento puede reanudarse después de la resolución de los síntomas. Para aquellos con infección remota (? tres meses) sin síntomas cardiopulmonares continuos, se recomienda un aumento gradual del ejercicio sin necesidad de pruebas cardíacas.

Con base en la baja prevalencia de miocarditis observada en atletas competitivos con COVID-19, los autores señalan que estas recomendaciones se pueden aplicar razonablemente a atletas de secundaria (mayores de 14 años) junto con adultos entusiastas del ejercicio recreativo. Sin embargo, se necesitan estudios futuros para comprender mejor cuánto tiempo persisten las anomalías cardíacas después de la infección por COVID-19 y el papel del entrenamiento físico en la COVID prolongada.