Secuelas cardiovasculares de la COVID-19; comprender, evaluar y manejar

El Colegio Estadounidense de Cardiología ha emitido una vía de decisión de consenso de expertos para la evaluación y el manejo de adultos con consecuencias cardiovasculares clave de COVID-19. El documento analiza la miocarditis y otros tipos de afectación miocárdica, los enfoques centrados en el paciente para la COVID prolongada y la orientación sobre la reanudación del ejercicio después de la COVID-19. La guía clínica se publicó el 16 de Marzo de 2022 en el Journal of the American College of Cardiology.

«Los mejores medios para diagnosticar y tratar la miocarditis y la COVID prolongada después de la infección por SARS-CoV-2 continúan evolucionando», dijo Ty Gluckman, MD, MHA, copresidente de la vía de decisión por consenso de expertos. «Este documento intenta proporcionar recomendaciones clave sobre cómo evaluar y manejar a los adultos con estas condiciones, incluida la orientación para un regreso seguro al juego para atletas competitivos y no competitivos».

Miocarditis

La miocarditis, o inflamación del corazón, es una afección definida por la presencia de síntomas cardíacos (dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones), troponina cardíaca elevada (biomarcador de lesión cardíaca) y electrocardiografía (ECG) anormal, imágenes cardíacas ( ecocardiograma, resonancia magnética cardíaca) y/o hallazgos de biopsia cardíaca.

Aunque es poco común, la miocarditis con COVID-19 se observa con mayor frecuencia en hombres. Debido a que la miocarditis se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardíacas, se debe implementar un plan de manejo proactivo para cuidar a estas personas. Para los pacientes con formas leves o moderadas de miocarditis, se recomienda la hospitalización para monitorear de cerca el empeoramiento de los síntomas, mientras se someten a pruebas de seguimiento y tratamiento. Idealmente, los pacientes con miocarditis grave deben ser hospitalizados en centros con experiencia en insuficiencia cardíaca avanzada, soporte circulatorio mecánico y otras terapias avanzadas.

La miocarditis después de la vacunación con ARNm de COVID-19 también es rara. A partir del 22 de mayo de 2021, el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas de EE. UU. observó tasas de 40,6 casos por millón después de la segunda dosis de vacuna entre hombres de 12 a 29 años y 2,4 casos por millón entre hombres mayores de 30 años. Las tasas correspondientes en mujeres fueron de 4,2 y 1 caso por millón, respectivamente. Aunque la mayoría de los casos de miocarditis después de la vacunación con ARNm de COVID-19 son leves, debe diagnosticarse y tratarse de manera similar a la miocarditis después de la infección por COVID-19. Las vacunas de ARNm de COVID-19 actualmente aprobadas son altamente efectivas y la relación beneficio-riesgo es muy favorable en todos los grupos demográficos evaluados hasta el momento.

COVID largo

Las secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC), comúnmente conocida como COVID prolongado, es una condición reportada por hasta el 10-30% de las personas infectadas. Se define por una constelación de problemas de salud nuevos, recurrentes o persistentes que experimentan las personas cuatro o más semanas después de la infección por COVID-19. Si bien las personas con esta afección pueden experimentar una amplia gama de síntomas, la taquicardia, la intolerancia al ejercicio, el dolor de pecho y la dificultad para respirar representan algunos de los síntomas que llaman más la atención sobre el sistema cardiovascular.

El comité de redacción ha propuesto dos términos para comprender mejor las posibles etiologías de las personas con síntomas cardiovasculares:

• PASC-CVD, o PASC-Cardiovascular Disease, se refiere a un amplio grupo de afecciones cardiovasculares (incluida la miocarditis) que se manifiestan al menos cuatro semanas después de la infección por COVID-19.
• PASC-CVS, o PASC-Síndrome Cardiovascular, incluye una amplia gama de síntomas cardiovasculares sin evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular después de las pruebas de diagnóstico estándar.

En general, los pacientes con COVID prolongado y síntomas cardiovasculares deben ser evaluados con pruebas de laboratorio, ECG, ecocardiograma, monitor de ritmo ambulatorio y/o pruebas pulmonares adicionales según la presentación clínica. Se recomienda una consulta de cardiología en caso de resultados anormales de las pruebas, con una evaluación adicional basada en la condición clínica sospechada (p. ej., miocarditis).

Debido a que múltiples factores probablemente subyacen a PASC-CVS, la evaluación y el manejo pueden estar mejor dirigidos por los síntomas cardiovasculares predominantes. Para aquellos con taquicardia e intolerancia al ejercicio, un mayor reposo en cama y/o una disminución de la actividad física pueden desencadenar un deterioro cardiovascular con un empeoramiento progresivo de los síntomas.

«Parece haber una ‘espiral descendente’ para los pacientes con COVID de larga duración. La fatiga y la disminución de la capacidad de ejercicio conducen a una disminución de la actividad y al reposo en cama, lo que a su vez conduce a un empeoramiento de los síntomas y una disminución de la calidad de vida», dijo Nicole Bhave, MD, copresidenta de la vía de decisión por consenso de expertos. «El comité de redacción recomienda una evaluación cardiopulmonar básica realizada por adelantado para determinar si se necesita más atención especializada y terapia médica formal para estos pacientes».

Para los pacientes con PASC-CVS con taquicardia e intolerancia al ejercicio, el ejercicio erguido (caminar o trotar) debe reemplazarse con ejercicio reclinado o semi-recostado (remo, natación o ciclismo) para evitar el empeoramiento de la fatiga. La intensidad y la duración del ejercicio deben ser bajas inicialmente, con aumentos graduales en la duración del ejercicio con el tiempo. La transición de regreso al ejercicio vertical se puede hacer a medida que mejoran los síntomas. Intervenciones adicionales (aumento de la ingesta de sal y líquidos, elevación de la cabeza durante el sueño, medias de soporte) y tratamientos farmacológicos (bloqueadores beta) deben considerarse caso por caso.

Volver a jugar («Return to play»)

La observación de lesiones cardíacas entre algunos pacientes hospitalizados con COVID-19, junto con la incertidumbre sobre las secuelas cardiovasculares después de una enfermedad leve, alimentó la aprensión temprana con respecto a la seguridad de los deportes competitivos para los atletas que se recuperan de la infección por COVID-19. Los datos posteriores de grandes registros han demostrado una baja prevalencia general de miocarditis clínica, sin un aumento en la tasa de eventos cardíacos adversos. En base a esto, se proporciona una guía actualizada con un marco práctico basado en evidencia para guiar la reanudación del atletismo y el entrenamiento físico intenso.

Para los atletas que se recuperan de COVID-19 con síntomas cardiopulmonares continuos (dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, mareos) o aquellos que requieren hospitalización con mayor sospecha de compromiso cardíaco, una evaluación adicional con pruebas de tríada: un ECG, medición de troponina cardíaca y un ecocardiograma — se debe realizar. Para aquellos con resultados de prueba anormales, se debe considerar una evaluación adicional con imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM cardíaca). Las personas diagnosticadas con miocarditis clínica deben abstenerse de hacer ejercicio durante tres a seis meses.

No se recomiendan las pruebas cardíacas para personas asintomáticas después de la infección por COVID-19. Las personas deben abstenerse de entrenar durante tres días para asegurarse de que no se desarrollen los síntomas. Para aquellos con síntomas no cardiopulmonares leves o moderados (fiebre, letargo, dolores musculares), el entrenamiento puede reanudarse después de la resolución de los síntomas. Para aquellos con infección remota (? tres meses) sin síntomas cardiopulmonares continuos, se recomienda un aumento gradual del ejercicio sin necesidad de pruebas cardíacas.

Con base en la baja prevalencia de miocarditis observada en atletas competitivos con COVID-19, los autores señalan que estas recomendaciones se pueden aplicar razonablemente a atletas de secundaria (mayores de 14 años) junto con adultos entusiastas del ejercicio recreativo. Sin embargo, se necesitan estudios futuros para comprender mejor cuánto tiempo persisten las anomalías cardíacas después de la infección por COVID-19 y el papel del entrenamiento físico en la COVID prolongada.